Инъекции ботокса при ВНЧС: показания, эффективность и безопасность для женщин

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — это пара суставов, которые соединяют нижнюю челюсть с черепом и участвуют в жевании, разговоре и мимике. Нарушения в работе этих суставов и окружающих мышц встречаются довольно часто и проявляются болью в области лица и челюсти, хрустом или щелчками при движении, ограничением открытия рта и головными болями. Для диагностики и эффективного лечения подобных проблем рекомендуется обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении ВНЧС https://partner-med.com/services/lechenie-vnchs. Там специалисты смогут определить причины нарушений и подобрать наиболее подходящие методы терапии.

Женщины страдают от дисфункций ВНЧС чаще, чем мужчины. На это влияют комбинация факторов: гормональные особенности, повышенная подверженность стрессу и привычки вроде скрежетания зубами (бруксизм). Из-за разнообразия причин и симптомов подход к лечению должен быть индивидуальным — от консервативной терапии до хирургических вмешательств в сложных случаях.

За последние годы в практике врачей и стоматологов всё чаще применяется ботулотоксин типа A (в быту — «ботокс») для ослабления спазма жевательных мышц и облегчения боли при ВНЧС. Это не универсальное решение: у ботокса есть показания и ограничения, и его эффективность зависит от точной постановки диагноза и грамотной техники инъекций.

Эта статья предназначена для женщин, которые хотят понять, в каких ситуациях рассматривают инъекции ботокса при ВНЧС, как препарат действует, чего можно ожидать от процедуры и какие риски следует учитывать. Мы разберём показания, доступные данные об эффективности, особенности подготовки и восстановления, а также вопросы безопасности — в том числе для беременных и кормящих женщин.

Далее пойдёт подробное обсуждение показаний и противопоказаний, механизма действия, этапов процедуры, реальных результатов и мер предосторожности. Если у вас уже есть диагноз или выраженные симптомы, важно сначала обсудить варианты лечения с профильным врачом — стоматологом, челюстно-лицевым хирургом или врачом-физиотерапевтом.

Показания для инъекций ботокса при ВНЧС у женщин

Инъекции ботулотоксина типа A рассматривают как вариант лечения при определённых клинических ситуациях, когда основную роль в симптомах играют гиперфункция и спазм жевательных или мимических мышц. Важно понимать: ботокс — не универсальное средство от всех типов ВНЧС и обычно применяется как дополнение к консервативной терапии в составе мультидисциплинарного плана.

Показание	Краткое описание	Цель инъекции
Миофасциальная боль жевательных мышц	Хроническая локализованная или распространяющаяся боль, связанная с избыточным сокращением masseter, temporalis или других жевательных мышц	Снижение тонуса и спазма мышц, уменьшение боли и гиперчувствительности
Бруксизм и зубное скрежетание	Ночная/дневная гиперактивность жевательных мышц, приводящая к износу зубов, болям или нарушению сна	Уменьшение силы сокращения мышц, снижение вредоносного воздействия на зубы и смягчение симптомов
Гипертрофия masseter (функциональная/эстетическая)	Увеличение объёма щёчной области, часто в сочетании с повышенной функцией жевательных мышц	Редукция мышечной гіпертрофии, улучшение контура лица и снижение жевательной нагрузки
Ограничение открытия рта (три?зм), вызванное мышечным спазмом	Снижение амплитуды открывания рта по причине стойкого сокращения мышц	Ослабление спазма, облегчение растяжения и реабилитации
Головные боли и лицевые боли миофасциального происхождения	Головная боль или лицевая боль, усугубляющаяся при жевании и связанная с перегрузкой жевательных мышц	Снижение мышечного напряжения — возможное уменьшение частоты/интенсивности болевых эпизодов

Критерии отбора пациентов — когда применение наиболее обосновано

• Чёткое клиническое соответствие: симптомы коррелируют с гиперактивностью конкретных мышц (пальпируемая болезненность, гипертрофия, усиление при жевании).
• Неэффективность или недостаточная эффективность стандартных консервативных методов: стержни/шины, физиотерапия, коррекция окклюзии (при необходимости), НПВП/миорелаксанты.
• Отсутствие структурных внутрисуставных патологий, которые требуют преимущественно ортопедического или хирургического лечения (например, выраженный артроз или фиксированная блокада диска).
• Реалистичные ожидания пациента: временный эффект с необходимостью повторных инъекций и возможные побочные явления.
• Наличие мультидисциплинарной поддержки: стоматолог/челюстно-лицевой хирург, физиотерапевт, при необходимости невролог/психолог.

Относительные противопоказания и ситуации, где эффект сомнителен

• Беременность и грудное вскармливание — обычно избегают инъекций из?за недостатка клинических данных о безопасности.
• Нейромышечные заболевания (миастения, синдром Ламберта—Итона) — повышенный риск слабости и побочных эффектов.
• Активная инфекция в зоне инъекций или системные инфекции.
• Аллергия или гиперчувствительность к компонентам препарата.
• Преимущественно внутрисуставные или структурные причины боли (выраженный остеоартрит, изменённый диск) — в таких случаях ботокс как монотерапия малоперспективен.
• Пациенты с неприемлемыми ожиданиями (ожидание «полного» или «постоянного» избавления) — важно заранее обсуждать необходимость повторных процедур.

Решение о назначении инъекций принимается индивидуально после полного клинического обследования. Чаще всего ботулотоксин применяется как компонент комбинированного лечения при преобладании мышечного фактора в патологии ВНЧС у женщин.

Как ботокс действует на мышцы и симптомы ВНЧС

Понимание механизмов действия ботулотоксина типа A (ботокса) помогает объяснить, почему препарат может уменьшать боль и дисфункцию при ВНЧС, когда в основе симптомов лежит мышечная гиперактивность. Ниже — ключевые механизмы и клиническая динамика эффекта.

Молекулярный и нервно?мышечный механизм

• Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно?мышечном синапсе путём ферментативного расщепления белков (включая SNAP?25), необходимых для слияния синаптических везикул с мембраной пресинаптического окончания.
• Это приводит к частичной или полной «хемоденервации» иннервируемых мышечных волокон — снижение их способности сокращаться и уменьшение тонуса.
• Эффект обратим: с течением времени формируются новые синаптические контакты и восстанавливается передача, поэтому действие временное.

Клинические эффекты и временная динамика

Параметр	Типичная динамика
Начало эффекта	Через 2–7 дней после инъекции
Пик эффекта	Около 1–2 недель
Продолжительность	Обычно 3–4 месяца (вариабельно: 2–6 месяцев у разных пациентов)
Возврат функции	Постепенное восстановление мышечной силы по мере формирования новых синапсов

Как снижение мышечного тонуса влияет на симптомы ВНЧС

• Уменьшение перегрузки и спазма жевательных мышц (masseter, temporalis, медиальный крыловидный др.), что снижает механическое давление на височно?нижнечелюстной сустав и связанные структуры.
• Снижение пароксизмальной или постоянной мышечной боли за счёт уменьшения локального метаболического стресса и механического раздражения.
• Уменьшение вредоносного воздействия при бруксизме — снижение силы сжатия и трения зубных поверхностей.
• Облегчение тризма, если он обусловлен спазмом жевательных мышц, что способствует более эффективной физиотерапии и реабилитации.

Немышечные анальгетические и нейромодуляторные эффекты

• Ботулотоксин оказывает влияние и на передачу болевых медиаторов: снижается высвобождение субстанций, участвующих в ноцицепции (например, субстанции P, CGRP, глутамата) — это может уменьшать перефирическую и центральную сенситизацию.
• За счёт уменьшения периферической болевой афферентации возможна косвенная редукция центральных болевых механизмов, что влияет на частоту и интенсивность головных и лицевых болей.

Клинические последствия и потенциальные нежелательные эффекты

• Положительные: уменьшение болевого синдрома, снижение мышечного тонуса, улучшение функции и качества жизни у отобранных пациентов.
• Риски, связанные с местной слабостью: асимметрия лица, затруднение жевания при чрезмерном снижении силы жевательных мышц, возможное влияние на жевательную функцию и речь при распространении в соседние мышцы.
• Другие побочные явления: локальная болезненность, синяки, сухость во рту, редко — системные реакции или формирование нейтрализующих антител при частых высоких дозах.
• Эффект временный — для поддержания результата часто требуются повторные инъекции с учётом клинической необходимости и рисков накопления изменений тонуса и объёма мышц.

В сумме, ботулотоксин уменьшает симптомы ВНЧС главным образом за счёт снижения избыточного мышечного тонуса и модификации болевой передачи. Наилучшие клинические результаты достигаются у пациентов, в которых мышечный фактор играет ведущую роль, а назначение проводится в рамках комплексного плана лечения.

Процедура: подготовка, ход инъекций и восстановление

Подготовка к процедуре

• Консультация и обследование: сбор анамнеза (включая беременность, лактацию, приёмы антикоагулянтов, neuromuscularные заболевания — миастения, СКВ и др.), осмотр лица и жевательной мускулатуры, оценка доминирующей причины ВНЧС (мышечный спазм, бруксизм и т.п.).
• Информированное согласие: обсуждение ожидаемого эффекта, возможных побочных эффектов, альтернатив и плана повторных инъекций; документирование марки и номера серии препарата.
• Коррекция медикаментов: приёмы антикоагулянтов/антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов обсуждаются индивидуально (повышают риск гематом). Решение о временной отмене — с лечащим врачом.
• Подготовка кожи: очищение антисептиком; при необходимости фотографирование до процедуры для контроля эффекта.
• Особенности для женщин: беременность и грудное вскармливание — противопоказание к инъекциям ботулотоксина; планирование беременности следует обсудить заранее.

Ход инъекций — общие принципы и техника

Процедуру проводят в кабинете специалиста с опытом лечения ВНЧС. Используются асептические условия, маркированные препараты и запись доз.

• Оборудование: шприцы с тонкой иглой для поверхностных мышц (обычно 30–32G), при инъекциях в глубокие или труднодоступные мышцы (медиальный/латеральный крыловидный) — игла/электрод EMG или более толстая игла 25–27G под контролем УЗИ/ЭМГ.
• Навигация: для массетерной и височной групп часто достаточно ориентироваться на пальпацию при напряжении; для крыловидных мышц рекомендован УЗИ- или ЭМГ?контроль во избежание осложнений.
• Дозирование: индивидуально и зависит от препарата. Единицы препаратов разных брендов не эквивалентны — обязательно указывать марку и единицы. Ниже — ориентировочные диапазоны для onabotulinumtoxinA (Botox) в единицах (U), применяемые клинически; они служат справочными примерами и подлежат индивидуальной корректировке.

Мышца	Ориентировочная доза (U) на сторону	Замечания
Masseter (жевательная)	15–40	Инъекции в 2–4 точки по массиву мышцы; наиболее частая мишень при бруксизме и гипертрофии.
Temporalis (височная)	10–30	Распределение в переднюю/среднюю ветви по необходимости для снижения болевого спазма.
Medial pterygoid (медиальный крыловидный)	5–20	Глубокая точка; вводят под контролем УЗИ/ЭМГ; риск дискомфорта и влияния на жевание.
Lateral pterygoid (латеральный крыловидный)	иногда не инъецируется	Сложный доступ, риск побочных эффектов; применяется редко и только при наличии показаний и контроля.

• Техника инъекции: медленное введение, фиксированное количество единиц в точке; при необходимости — иммобилизация головы пациента. После инъекции лёгкое вдавливание тампоном для уменьшения риска кровотечения.
• Контроль результата: первичная оценка через 2–4 недели; при необходимости — корректирующие инъекции не ранее, чем через 2–4 недели после первой (часто контроль через 2 недели, а поддерживающие инъекции — не чаще 1 раза в 3 месяца).

Восстановление, рекомендации и наблюдение

• Немедленные рекомендации:
  • Не массировать зону инъекции и не прилагать тепло/массаж в течение 24–48 часов.
  • Оставаться в вертикальном положении 2–4 часа (рекомендуется избегать лежачего положения сразу после процедуры).
  • Избегать интенсивной физической нагрузки и алкоголя 24 часа для снижения риска миграции препарата и кровоподтёков.
  • При боли — парацетамол в рекомендуемой дозировке; нестероидные противовоспалительные — по согласованию с врачом.
• Ожидаемая динамика симптомов: онсет через 2–7 дней, пик эффекта через 1–2 недели, длительность обычно 3–4 месяца (вариабельно).
• Осложнения и их менеджмент:
  • Местные: болезненность, отёк, синяк — обычно проходят самостоятельно; холодные компрессы, время, при выраженной боли — анальгетики.
  • Слабость соседних мышц — может вызывать нарушение жевания, асимметрию лица; чаще проходит по мере восстановления нейромышечных синапсов.
  • Дисфагия/дисфония — при инъекциях в глубокие области или при миграции препарата; требуется срочная оценка врача.
  • Системные симптомы ботулизма (редко): генерализованная мышечная слабость, затруднённое дыхание, затруднение глотания, диплопия — повод для неотложной медицинской помощи.
  • Инфекция в месте инъекции — редка; при признаках воспаления — обратиться к врачу для оценки и терапии.
• Контроль и повторные процедуры:
  • Плановая оценка через 2–4 недели для документирования эффекта и планирования коррекции.
  • Повторные инъекции целесообразно проводить с интервалом не реже 3 месяцев — более частые применения повышают риск формирования нейтрализующих антител и нежелательных эффектов.
• Особенности для женщин:
  • Беременность и лактация — противопоказание; женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности обсудить сроки вмешательства и возможные альтернативы.
  • У пациенток с эндокринными или гормональными нарушениями лечение корректируется индивидуально в рамках мультидисциплинарного подхода.

Заключение: успешный результат требует тщательного отбора пациентов, индивидуального дозирования, применения контроля при инъекции глубоких мышц и чёткого постпроцедурного наблюдения. Все действия должны выполняться квалифицированным специалистом, а пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и признаках, требующих неотложного обращения.

Эффективность и научные данные: чего ожидать

Суммарные данные показывают, что инъекции ботулотоксина бывают полезны при ряде проявлений ВНЧС (главным образом при мышечном компоненте — спазме, бруксизме, гипертрофии жевательных мышц), но эффект не универсален и варьирует в зависимости от диагноза, дозы, техники введения и критериев оценки. Ниже — ключевые наблюдения из клинических исследований и практических рекомендаций, которые помогут сформировать реалистичные ожидания.

Ключевые результаты исследований

• Типы исследований: доступны рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные серии случаев, а также мета?анализы/обзоры; качество и гетерогенность данных заметны.
• Боль: в ряде РКИ и обзоров отмечалось статистически и клинически значимое уменьшение болевого синдрома по сравнению с исходом; по сравнению с плацебо результаты были смешанными — в некоторых исследованиях ботулотоксин превосходил плацебо, в других различия были несущественны.
• Функция челюсти: измеряемое увеличение максимального открывания рта и улучшение функциональных показателей встречается чаще при мышечной (не внутри?суставной) патологии.
• Гипертрофия мышцы и бруксизм: уменьшение объёма жевательной мышцы и снижение активности зубного скрежета документированы в клинических сериях; эффект эстетически заметен при выраженной гипертрофии.
• Временные характеристики эффекта: начало — обычно через 2–7 дней; пик эффекта — примерно через 1–2 недели; продолжительность клинического эффекта — чаще 3–4 месяца (индивидуально).
• Безопасность: наиболее частые побочные явления — местная болезненность, синяки, временная слабость жевательной функции. Тяжёлые системные эффекты встречаются редко.

Краткая сводная таблица результатов

Исход	Типичный эффект	Уровень доказательств / комментарии
Болевой синдром	Умеренное уменьшение у части пациентов	Смешанные данные: есть РКИ с положительным эффектом, но результаты зависят от подгруппы пациентов
Функция (максимальное открывание)	Небольшое–умеренное улучшение при мышечной патологии	Более выражено при нарушениях, связанных с жевательной мускулатурой
Гипертрофия жевательных мышц / эстетика	Выраженное уменьшение объёма у тех, кто отвечает на лечение	Данные в основном из серий случаев и небольших контролируемых исследований
Бруксизм	Снижение активности у многих пациентов	Часто комбинируют с другими методами лечения; долгосрочные данные ограничены
Побочные эффекты	Чаще мягкие и транзиторные (боль, слабость жевания, синяки)	Тяжёлые эффекты редки; важна техника введения и подбор дозы

Ограничения и методологические замечания

• Гетерогенность пациентских групп: в исследованиях смешивают разные формы ВНЧС (мышечные, суставные, комплексные), что затрудняет прямые выводы для конкретной подгруппы.
• Варьирование доз, марки препарата и техники введения: единицы и клинические эффекты не взаимозаменяемы между продуктами, что усложняет обобщение результатов.
• Небольшие размеры выборок и короткий срок наблюдения во многих исследованиях: это ограничивает оценку долгосрочной эффективности и безопасности.
• Плацебо?эффект и субъективность измерений боли: рекомендуется использовать стандартизированные шкалы боли и функциональные тесты при оценке эффективности.

Особенности у женщин

• Беременность и лактация: инъекции ботулотоксина считаются противопоказанием при беременности и в период грудного вскармливания ввиду отсутствия достаточных данных по безопасности — процедуры не рекомендуется проводить в эти периоды.
• Пол?специфичные исследования ограничены: большинство работ не предоставляет раздельного анализа по полу, поэтому специфических доказательств для женщин немного.
• Гормональные факторы: гипотеза о влиянии гормонального статуса (например, менструальный цикл, менопауза) на ответ на лечение имеется, но достоверных клинических доказательств недостаточно.
• Репродуктивное планирование: женщинам репродуктивного возраста следует обсудить сроки и возможные альтернативы при планировании беременности.

Что можно ожидать на практике и рекомендации

• Реалистичные цели: уменьшение боли и спастичности, улучшение функции и/или уменьшение объёма мышцы — но не гарантированное долгосрочное излечение ВНЧС.
• Индивидуальность ответа: часть пациентов — «хорошие ответчики», у части эффект минимален или отсутствует; иногда требуется серия процедур с подбором доз.
• Комбинированный подход: инъекции часто эффективнее в сочетании с физиотерапией, когнитивно?поведенческими методами, ношением капп/шинов и коррекцией привычек (например, при бруксизме).
• Мониторинг: оценивать эффект через 2–4 недели и документировать боль (шкалы), функцию (максимальное открывание), побочные эффекты и качество жизни; повторные инъекции планировать с учётом длительности эффекта (обычно не чаще, чем каждые 3 месяца).
• Информированное согласие: пациентка должна знать о переменной эффективности, характерных и редких осложнениях, неопределённости долгосрочных эффектов и о противопоказаниях при беременности/лактации.

Вывод: ботулотоксин может быть полезным компонентом в лечении некоторых форм ВНЧС, особенно при доминирующем мышечном компоненте, однако решение о применении должно быть индивидуализировано и основано на обсуждении рисков, вероятной пользы и альтернатив. Требуются дальнейшие крупные и стандартизированные исследования для уточнения оптимальных схем лечения и долгосрочной безопасности.

Безопасность, побочные эффекты и особенности для беременных и кормящих

Противопоказания и факторы риска

• Прямые противопоказания:
  • Известная гиперчувствительность к ботулиническому токсину или любым компонентам препарата.
  • Инфекция или воспаление в области предполагаемой инъекции.
• Особые состояния, требующие осторожности или противопоказания:
  • Нарушения передачи в нервно?мышечном синапсе (миастения гравис, синдром Ленна?Истона) — повышенный риск генерализованной мышечной слабости.
  • Серьёзные заболевания дыхательной системы (риск при распространении токсина на мышцы, участвующие в дыхании).
  • Приём некоторых лекарств (например, аминогликозидов, прочих препаратов, усиливающих neuromuscular blockade) — возможное усиление эффекта.
  • Нарушения свертываемости или антикоагулянтная терапия — повышенный риск гематом; требуется оценка риска/польза.
• Беременность и лактация (см. отдельный раздел ниже) — при отсутствии достаточных данных рекомендуются осторожность и отложение процедуры.

Частые и редкие побочные эффекты

Частота	Примеры побочных эффектов	Краткие рекомендации по ведению
Часто (локальные, транзиторные)	Боль в месте инъекции, припухлость, синяки, локальная слабость жевательной мускулатуры, затруднение пережёвывания	Объяснить пациенту ожидаемую временность; при выраженной боли — анальгетики, холодовые компрессы; при дисфагии/затруднённом жевании — диетические рекомендации, контроль веса и качества питания.
Нечасто	Асимметрия лица, смещение мимики, временная слабость близлежащих мышц (например, депрессор нижней губы), головная боль	Обычно проходит самостоятельно в течение недель — месяцев; при выраженных дефектах — физиотерапия, наблюдение.
Редко / серьёзно	Распространение действия токсина с генерализованной мышечной слабостью, дизартрия, дисфагия, респираторная недостаточность; аллергические реакции	Требуется неотложная оценка и госпитализация; в тяжёлых случаях — поддерживающая терапия, при некоторых формах ботулизма — обсуждение применения антитоксина с профильными службами.
Отдалённые эффекты	Формирование нейтрализующих анти?токсин антител → снижение эффективности (вторичная неответная реакция)	Подбор режима и дозы, минимизация частоты инъекций; при подозрении на иммунный ответ — консультация специалиста.

Особенности у беременных и кормящих

• Данные по безопасности при беременности и грудном вскармливании ограничены. В клинических исследованиях беременные женщины, как правило, не включались; имеются лишь отдельные сообщениия/серии наблюдений, которые не дают достаточной уверенности в безопасности.
• Производители большинства коммерчески доступных препаратов ботулотоксина рекомендуют избегать применения у беременных и кормящих женщин из?за отсутствия адекватных и контролируемых данных.
• Теоретические соображения:
  • Ботулинический нейротоксин — белок высокой молекулярной массы; системная абсорбция после локальной инъекции обычно минимальна, но полностью исключить риск распространения нельзя.
  • Риск потенциального влияния на плод или младенца не изучен в достаточной степени.
• Практические рекомендации:
  • Планирование беременности: обсудить перенос процедуры до родов; при необходимости многие клиницисты советуют отложить планирование беременности на разумный период после инъекции (в литературе встречаются различные экспертные мнения; конкретные сроки не подтверждены сильными доказательствами) и учитывать индивидуальные обстоятельства.
  • Если пациентка узнала о беременности после инъекции: обсудить отсутствие убедительных данных о вреде, но провести наблюдение; консилиум с акушером?гинекологом по индивидуальной тактике.
  • Грудное вскармливание: рекомендации производителей — избегать применения; при случайном введении необходимо оценивать риски и преимущества продолжения грудного вскармливания совместно с педиатром/акушером. Передача токсина в грудное молоко не доказана, но данных мало.
  • При экстренной необходимости (крайняя терапевтическая необходимость) решение должно приниматься индивидуально и совместно с профильными специалистами.

Ведение осложнений и неотложные ситуации

• Инструкция пациентке до и после инъекции:
  • Немедленно обращаться при появлении прогрессирующей слабости, затруднённого глотания, дыхания, нарушения речи, двоения в глазах или выраженной аллергической реакции.
  • Рутинная явка на контроль осмотров через 2–4 недели или по рекомендации врача.
• При подозрении на системический эффект или «iвator?botulism» — экстренная госпитализация, поддерживающая терапия (включая при необходимости вентиляционную поддержку). Вопрос о применении антитоксина решается специалистами инфекционной/токсикологической службы.
• Документирование: точная регистрация дозы, производителя, серийного номера, места и времени инъекции — важно для эпидемиологического и клинического контроля в случае осложнений.

Практические пред- и постпроцедурные рекомендации

• До процедуры:
  • Скрининг: выяснить беременность/планирование беременности/лактацию, наличие невромускульных заболеваний, текущие лекарства (особенно препараты, влияющие на нервно?мышечную передачу), нарушения свертываемости.
  • Рассмотреть целесообразность экспресс?теста на беременность у женщин репродуктивного возраста при плановой процедуре.
  • Обсудить альтернативы, ожидаемые результаты, возможные побочные эффекты и необходимость повторных инъекций; получить информированное согласие.
• Во время процедуры:
  • Использовать асептику, минимально эффективную дозу и точную технику, чтобы снизить риск распространения и побочных эффектов.
• После процедуры:
  • Информировать о возможных локальных и системных симптомах, рекомендовать избегать интенсивного массажа и давления в зоне инъекции в первые 24–48 часов.
  • Планировать контроль через 2–4 недели и в дальнейшем по клинической необходимости; повторные инъекции — не ранее, чем истечёт ожидаемая продолжительность эффекта, обычно ≈3 месяца, но решение индивидуально.

Вывод: при правильной технике и адекватном отборе пациентов инъекции ботулотоксина обычно переносятся хорошо, а серьёзные системные осложнения редки. Однако для беременных и кормящих женщин данные ограничены — стандартный подход состоит в том, чтобы избегать плановых процедур в эти периоды и принимать решение индивидуально при наличии серьёзной медицинской необходимости, в тесном взаимодействии с акушером?гинекологом и педиатром.